Вестник восстановительной медициныВестник восстановительной медицины2078-19622713-2625National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology63464210.38025/2078-1962-2025-24-2-20-28НеопределенСтатьиМикроциркуляторный ответ на силовую тренировку при постмастэктомической лимфедеме: интервенционное сравнительное исследованиеhttps://orcid.org/0000-0002-3261-8812КрасниковаВарвара Валерьевнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9730-1226ФионикОльга Владимировнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3553-6537ПоспеловаМария Львовнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5129-9944ГалагудзаМихаил Михайловичkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3188-1886МахановаАльбина Мансуровнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7475-1873ТонянСамвел Николаевичkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-4550-1883НиколаеваАлександра Эрнстовнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0009-0004-0060-8347МильдерАнастасия Олеговнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-5765-4289ВойновМарк Сергеевичkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8185-9807ВялыхЕкатерина Эдуардовнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7173-0575ДемченкоЕлена Алексеевнаkrasnikova_vv@almazovcentre.ruНациональный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова190420252422707202403022025Copyright © 2025, Красникова В.В., Фионик О.В., Поспелова М.Л., Галагудза М.М., Маханова А.М., Тонян С.Н., Николаева А.Э., Мильдер А.О., Войнов М.С., Вялых Е.Э., Демченко Е.А.2025<p><bold>ВВЕДЕНИЕ. </bold>Постмастэктомическая лимфедема верхней конечности (ПМЛК) — частое осложнение радикального лечения рака молочной железы (РМЖ), приводящее к существенному снижению качества жизни. Физические упражнения являются одним из важнейших компонентов реабилитации при лимфедеме. Однако на сегодняшний день не существует рекомендаций по выбору оптимальных параметров физических тренировок и нагрузок с отягощением в данной клинической группе. Одним из способов оценить безопасность применения силовых нагрузок у пациенток с ПМЛК может быть анализ адаптационного ответа микроциркуляторного русла на проведение комплекса упражнений.</p> <p><bold>ЦЕЛЬ. </bold>Провести анализ адаптационного ответа микроциркуляторного русла на силовые нагрузки у пациенток с ПМЛК.</p> <p><bold>МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. </bold>Проведено когортное сравнительное интервенционное исследование с участием 36 пациенток с ПМЛК, разделенных на основную группу (<italic>n</italic> = 16, ПМЛК I–II стадии), и группу сравнения (<italic>n</italic> = 20, ПМЛК 0 стадии), а также 18 здоровых женщин-добровольцев. Пациенткам основной и контрольной групп было проведено физикальное обследование и непрямая лимфосцинтиграфия верхних конечностей. В качестве вмешательства применялся комплекс силовых упражнений со свободным весом (гантелями) для мышц верхнего плечевого пояса и верхних конечностей. Для оценки адаптационного ответа микроциркуляторного русла на силовые нагрузки в основной группе, группе сравнения и контрольной группе была проведена лазерная допплеровская флоуметрия до начала выполнения упражнений, через 10 и через 20 минут после выполнения.</p> <p><bold>РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. </bold>В<bold> </bold>основной группе обнаружено изменение функционирования микроциркуляторного русла: снижение нутритивного кровотока до 2,52 и признаки застоя в венозном звене. В группе сравнения выявлено снижение нейрогенного компонента микроциркуляции до 9,4, что может указывать на уменьшение кровенаполнения на уровне артериол как один из патогенетических механизмов прогрессирования ПМЛК. В основной группе обнаружено улучшение функции микроциркуляторного русла после выполнения комплекса упражнений с отягощением, выражающееся в интенсификации нутритивного кровотока до 2,89, а также в уменьшении признаков застоя в резорбтивном звене.</p> <p><bold>ЗАКЛЮЧЕНИЕ. </bold>Тренировки с отягощением у пациенток ПМЛК приводят к улучшению функционирования микроциркуляторного русла в раннем постнагрузочном периоде за счет интенсификации нутритивного кровотока и уменьшения давления в резорбтивном звене микроциркуляторного русла.</p>postmastectomy lymphedemabreast cancerstrength trainingmicrocirculationпостмастэктомическая лимфедемарак молочной железысиловые нагрузкимикроциркуляция<h3>ВВЕДЕНИЕ</h3> <p>Постмастэктомическая лимфедема верхней конечности (ПМЛК) после лечения рака молочной железы (РМЖ) — распространенное осложнение противоопухолевой терапии. Учитывая неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы, а также хорошие успехи в лечении, число женщин, страдающих лимфедемой, также ежегодно увеличивается [1, 2]. Данное заболевание вызывает ряд мучительных, инвалидизирующих симптомов — увеличение конечности в объеме, затруднения при выполнении повседневных дел, нарушениям движений, а также тревожно-депрессивные расстройства [3, 4]. Очевидно, что снижение бремени перечисленных симптомов, является важной и актуальной медико-социальной задачей.</p> <p>На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения лимфедемы является «комплексная физическая противоотечная терапия» — сочетание лимфодренажного массажа, компрессионной терапии, специальных упражнений и ухода за кожей [5]. Одним из наиболее спорных компонентов лечения являются упражнения. Вид, продолжительность, интенсивность и частота применения терапевтических упражнений существенно варьируется в различных исследованиях. Связана такая неоднородность с предположением специалистов, что интенсивные силовые упражнения могут привести к дебюту лимфедемы или усугублению клинических проявлений уже развившейся ПМЛК. Вплоть до 2000 г. существовала рекомендация максимально ограничивать физические нагрузки на верхнюю конечность на стороне оперативного лечения как у бессимптомных пациенток, так и при уже установленном диагнозе ПМЛК [6]. Однако Harris S.R. et al. впервые усомнились в данном решении, опубликовав серию случаев высокоинтенсивных нагрузок на верхний плечевой пояс у женщин с высоким риском развития ПМЛК, которые не спровоцировали дебют лимфедемы [7]. В 2006 г. было опубликовано рандомизированное проспективное исследование, в котором применялись интенсивные силовые нагрузки у пациенток с уже установленным диагнозом ПМЛК, в котором не было обнаружено признаков прогрессирования заболевания [8]. В последующие годы ряд исследователей подтвердили эту гипотезу [9]. В то же время, и на сегодняшний день сохраняется настороженность относительно безопасности силовых нагрузок и параметров физической нагрузки после оперативного лечения РМЖ. В российские клинические рекомендации включены динамические упражнения при ПМЛК, однако рекомендации по силовым нагрузкам отсутствуют [10].</p> <p>Опасения клиницистов связаны в первую очередь с механизмом микроциркуляторного ответа на интенсивную физическую нагрузку. Активная мышечная работа приводит к перераспределению кровотока и его увеличению в функционирующих мышцах [11]. В коже и подкожно-жировой клетчатке различают разные периоды ответа на физическую нагрузку — вначале возникает вазоспазм и обеднение микроциркуляторного русла, а затем развивается вазодилатация и интенсификация кровотока с целью поддержания адекватного теплообмена [12, 13]. Учитывая нарушения механизмов оттока жидкости из тканей у пациентов лимфедемой, теоретически предполагалось, что интенсивные упражнения приведут к повышению нагрузки на венулярное и лимфатическое звено микроциркуляции и нарастанию отека. Однако механизмы сосудистой адаптации могут существенно отличаться при использовании различных типов упражнений, а также в зависимости от наличия и характера заболевания. В настоящее время отсутствуют исследования, описывающие адаптацию микроциркуляторного русла к упражнениям с отягощением при ПМЛК. Таким образом, актуальным вопросом является анализ микроциркуляторного ответа на силовые нагрузки у пациенток с постмастэктомическим синдромом для оценки безопасности их применения.</p> <h3>ЦЕЛЬ</h3> <p>Провести анализ адаптационного ответа микроциркуляторного русла на силовую тренировкуу пациенток с ПМЛК и здоровых женщин-добровольцев.</p> <h3>МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ</h3> <h4>Условия проведения исследования</h4> <p>Исследование проводилось на базе отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.</p> <h4>Объект исследования</h4> <p>В исследование включены 54 женщины (18–50 лет): 36 пациенток, закончивших лечения РМЖ более 1 года назад, а также 18 здоровых женщин-добровольцев.</p> <h4>Критерии включения:</h4> <p>женщины в возрасте от 18 до 50 лет после радикального лечение РМЖ (радикальная мастэктомия или радикальная резекция молочной железы и радиохимиотерапия); выявление лимфедемы 0–III стадии по результатам антропометрии и лимфосцинтиграфии [14], отсутствие ревматических, сердечно-сосудистых, нервно-мышечных заболеваний и других опухолей. Все женщины, включенные в исследование, подписали письменное информированное согласие.</p> <h4>Критерии невключения:</h4> <p>признаки прогрессирования основного онкологического заболевания; наличие отдаленных метастазов рака молочной железы, острых травм опорно-двигательного аппарата; острые инфекционные и психические заболевания, беременность, соматические заболевания в стадии декомпенсации, а также другие состояния, препятствующие диагностике или выполнению упражнений, отсутствие клинических и субклинических признаков ПМЛК.</p> <p>Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 28.0.1.0 (IBM, Armonk, New York, NY, USA). Для оценки качественных переменных использовались абсолютные и относительные показатели (% от числа наблюдений). Количественные переменные характеризовались медианами и диапазонами значений (Ме [25 процентиль; 75 процентиль]). Статистическое сравнение количественных измерений проводилось с использованием непараметрических методов. Статистическую значимость в трех группах проверяли с помощью теста Краскелла — Уоллиса для независимых выборок, критерия Фридмана — для зависимых выборок. Апостериорный анализ проводился с помощью теста Геймса — Хоуэлла. Значения <em>p</em> 0,05 считались статистически значимыми.</p> <h4>Дизайн исследования</h4> <p>Было проведено одноцентровое когортное сравнительное интервенционное исследование.</p> <p>Пациентки после лечения РМЖ, включенные в исследование, были разделены на основную группу (пациентки с ПМЛК I–III стадии) и группу сравнения (пациентки с ПМЛК 0 стадии). В контрольную группу были включены 18 здоровых женщин-добровольцев, не имеющих хронических соматических заболеваний и других состояний, препятствующих диагностике или выполнению упражнений.</p> <p>Пациенткам, включенным в исследование, проводился сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, непрямая лимфосцинтиграфия верхних конечностей и лазерная допплеровская флоуметрия до и после выполнения комплекса упражнений.</p> <p>Физикальное обследование включало в себя измерение объема верхних конечностей. Для этого с помощью сантиметровой ленты последовательно измерялись длины окружностей верхних конечностей через 5 см, а также длины сегментов конечности. Затем по формуле объема усеченного конуса определялся объем конечности на стороне лечения и сравнивался с контралатеральной конечностью. Использовалась классификация Международного общества лимфологов, учитывающая объем конечности для определения стадии лимфедемы [14].</p> <p>Непрямая лимфосцинтиграфия проводилась с помощью введения во второй межпальцевой промежуток на обеих верхних конечностях радиофармацевтического препарата (РФП) технеция [99mTс] фитат и фиксации его прохождения по лимфатическому руслу через 10 минут и 1 час после введения с использованием сцинтилляционной гамма-камеры в объеме «все тело». Стадия 0 лимфедемы диагностировалась при отсутствии отека и наличии одного или нескольких признаков: затекание РФП в кожу, расширение лимфатических коллекторов, извитость лимфатических коллекторов, наличие лимфатических коллатералей [14].</p> <p>Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась с помощью аппарата «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», Москва). Датчик крепился в нижней трети медиальной поверхности предплечья на 5 см выше гороховидной кости. Исследование проводилось в первой половине дня, при температуре окружающей среды 22°C. Первое измерение проводилось после 30-минутного отдыха в помещении, где планировалось проведение исследования. Во время диагностики пациентки находились в положении сидя, при этом предплечья лежали на кушетке на уровне середины грудной клетки. Измерение проводилось в покое на протяжении 3 минут. Анализировались общие показатели микроциркуляции: Мн (показатель нутритивной микроциркуляции), ПШ (показатель шунтирования). Оценивались амплитуды активных компонентов, влияющих на сосудистый тонус — эндотелиальный (Аэ), нейрогенный (Ан) и миогенный (Ам) компоненты, а также амплитуды пассивных компонентов — дыхательный (Ад) и систолический (Ас). Измерялись данные параметры в условных перфузионных единицах (пф). Затем проводился расчет с помощью программного обеспечения, при котором определялось отношение определенной группы ритма к средней модуляции кровотока. Эндотелиальный компонент позволял оценить гуморальные и метаболические влияния на сосудистый тонус, реализуемые на уровне эндотелиальных клеток. Нейрогенный компонент демонстрирует адренергические влияния симпатической нервной системы на уровне артериол. Миогенный компонент отражает деятельность прекапиллярного сфинктера на уровне резистивных сосудов. Систолический компонент отражает периодические движения эритроцитов в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла, связанные с систолой и диастолой сердца. Дыхательный компонент отражает кровенаполнение в венулярном звене и связан с респираторными экскурсиями грудной клетки.</p> <p>Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась до начала выполнения упражнений, через 10 и 20 минут после выполнения комплекса упражнений.</p> <p>Комплекс гимнастики включал в себя силовые упражнения со свободным весом (гантелями) для мышц верхнего плечевого пояса и верхних конечностей. Дозирование нагрузки осуществлялось с помощью метода одноповторного максимума (1 ПМ). Упражнения выполнялись в исходном положении сидя, с гантелями весом 30 % от 1 ПМ, по одному подходу из 10 повторений каждого упражнениями с 30-секундным периодом отдыха между подходами.</p> <h3>РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ</h3> <p>По результатам лимфосцинтиграфии и измерения объема конечностей 44 % пациенток (<em>n</em> = 16) были отнесены в основную группу (лимфедема I–II стадии), а 56 % пациенток (<em>n</em> = 20) были отнесены в группу сравнения (лимфедема 0 стадии).</p> <p>Результаты лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в покое представлены в таблице 1.</p> <p></p> <p><strong>Таблица 1.</strong> <strong>Результаты лазерной допплеровской флоуметрии в покое</strong></p> <p><strong>Table 1. Laser Doppler Flowmetry results at rest</strong></p> <table> <tbody> <tr> <td></td> <td> <p><strong>Мн / Mn</strong></p> </td> <td> <p><strong>ПШ / PS</strong></p> </td> <td> <p><strong>Аэ / Ae</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ан / An</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ам / Am</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ад / Ad</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ас / As</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Группа 1 (основная) / Group 1 (main)</strong></p> </td> <td> <p>2,52 [2,1;2,4]</p> </td> <td> <p>1 [0,9;1,4]</p> </td> <td> <p>9,8 [8; 11,1]</p> </td> <td> <p>9,5 [8,1;11,1]</p> </td> <td> <p>10,4 [7,9;11,4]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,6;11,2]</p> </td> <td> <p>10,6 [9,6;14]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Группа 2 (сравнения) / Group 2 (comparison)</strong></p> </td> <td> <p>3,46 [2,5;4,5]</p> </td> <td> <p>1 [0,9;1,2]</p> </td> <td> <p>9 [8;10,7]</p> </td> <td> <p>9,4 [6,4;10,8]</p> </td> <td> <p>9,1 [6,1;11,5]</p> </td> <td> <p>8,2 [4;9,4]</p> </td> <td> <p>10,2 [7,4;14]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Группа 3 (контрольная) / Group 3 (control)</strong></p> </td> <td> <p>3,6 [3,4; 4]</p> </td> <td> <p>1,3 [1;1,5]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,6;15]</p> </td> <td> <p>11,3 [8,5;14,2]</p> </td> <td> <p>9,9 [8,4;13]</p> </td> <td> <p>8,2 [6,7;10,1]</p> </td> <td> <p>12,7 [9;15,1]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Тест Краскелл — Уоллиса / </strong><strong>Kruskal — </strong><strong>Wallis </strong><strong>test</strong></p> </td> <td> <p>9,12</p> </td> <td> <p>0,76</p> </td> <td> <p>1,01</p> </td> <td> <p>6,06</p> </td> <td> <p>2,01</p> </td> <td> <p>8,03</p> </td> <td> <p>3,13</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>p</strong></p> </td> <td> <p>0,01*</p> </td> <td> <p>0,51</p> </td> <td> <p>0,63</p> </td> <td> <p>0,048*</p> </td> <td> <p>0,34</p> </td> <td> <p>0,018*</p> </td> <td> <p>0,23</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Примечание:</strong> * — p 0,05; Мн — показатель нутритивной микроциркуляции, ПШ — показатель шунтирования, Аэ — амплитуда эндотелиального компонента, Ан — амплитуда нейрогенного компонента, Ам — амплитуда миогенного компонента, Ад — амплитуда дыхательного компонента, Ас — амплитуда систолического компонента.</p> <p><strong>Note</strong>: * — p 0.05; Mn — nutritive microcirculation index, PS — shunting index, Ae — amplitude of the endothelial component, An — amplitude of the neurogenic component, Am — amplitude of the myogenic component, Ad — amplitude of the respiratory component, As — amplitude of the systolic component.</p> <p></p> <p>Результаты апостериорного анализа представлены в таблице 2.</p> <p></p> <p><strong>Таблица 2.</strong> <strong>Тест Геймса-Хоуэлла</strong></p> <p><strong>Table 2. Games-Howell test</strong></p> <table> <tbody> <tr> <td rowspan="2"> <p><strong>Параметр / Parameter</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>(I) Критерий / (I) Criterion</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>(J) Критерий / (J) Критерий</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Средняя</strong><strong> разность</strong></p> <p><strong>(I – J) / Mean Difference (I – J)</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Стандартная ошибка / Standard Error</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Значимость / Significance</strong></p> </td> <td colspan="2"> <p><strong>95 % Доверительный интервал / 95 % Confidence Interval</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Нижняя граница / Lower Bound</strong></p> </td> <td> <p><strong>Верхняя граница / Upper Bound</strong></p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3"> <p><strong>Мн / Mn</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Здоровые / Healthy</strong></p> </td> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p>0,93</p> </td> <td> <p>0,27</p> </td> <td> <p>0,007*</p> </td> <td> <p>0,25</p> </td> <td> <p>1,62</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Без отека / Without edema</strong></p> </td> <td> <p>–0,24</p> </td> <td> <p>0,43</p> </td> <td> <p>0,83</p> </td> <td> <p>–1,32</p> </td> <td> <p>0,89</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p><strong>Без отека/ Without edema</strong></p> </td> <td> <p>–1,18</p> </td> <td> <p>0,48</p> </td> <td> <p>0,049*</p> </td> <td> <p>–2,38</p> </td> <td> <p>0,01</p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3"> <p><strong>Ан / An</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Здоровые / Healthy</strong></p> </td> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p>2,06</p> </td> <td> <p>1,33</p> </td> <td> <p>0,28</p> </td> <td> <p>–1,19</p> </td> <td> <p>5,31</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Без отека / Without edema</strong></p> </td> <td> <p>3,23</p> </td> <td> <p>1,22</p> </td> <td> <p>0,029*</p> </td> <td> <p>0,27</p> </td> <td> <p>6,18</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p><strong>Без отека / Without edema</strong></p> </td> <td> <p>1,17</p> </td> <td> <p>1,19</p> </td> <td> <p>0,59</p> </td> <td> <p>–1,77</p> </td> <td> <p>4,11</p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3"> <p><strong>Ад / Ad</strong></p> </td> <td rowspan="2"> <p><strong>Здоровые / Healthy</strong></p> </td> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p>–2,21</p> </td> <td> <p>0,89</p> </td> <td> <p>0,048*</p> </td> <td> <p>–4,46</p> </td> <td> <p>0,02</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Без отека / Without edema</strong></p> </td> <td> <p>0,84</p> </td> <td> <p>0,95</p> </td> <td> <p>0,65</p> </td> <td> <p>–1,53</p> </td> <td> <p>3,21</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>С отеком / With edema</strong></p> </td> <td> <p><strong>Без отека / Without edema</strong></p> </td> <td> <p>3,06</p> </td> <td> <p>1,19</p> </td> <td> <p>0,037*</p> </td> <td> <p>0,15</p> </td> <td> <p>5,97</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Примечание:</strong> * — p 0,05; для удобства восприятия группы в таблице обозначены: группа 1 (основная) — с отеком, группа 2 (сравнения) — без отека, группа 3 (контрольная) — здоровые; Мн — показатель нутритивной микроциркуляции, Ан — амплитуда нейрогенного компонента, Ад — амплитуда дыхательного компонента.</p> <p><strong>Note: </strong>* — p 0.05; for ease of understanding, the groups in the table are designated as follows: Group 1 (main) — with edema, Group 2 (comparison) — without edema, Group 3 (control) — healthy; Mn — nutritive microcirculation index, An — amplitude of the neurogenic component, Ad — amplitude of the respiratory component.</p> <p></p> <p>Динамика результатов ЛДФ после нагрузки в основной группе представлены в таблице 3.</p> <p></p> <p><strong>Таблица 3.</strong> <strong>Результаты лазерной допплеровской флоуметрии после нагрузки в основной группе (лимфедема I–II стадии)</strong></p> <p><strong>Table 3. Laser Doppler Flowmetry Results after exercise in the main group (Stage I–II Lymphedema)</strong></p> <table> <tbody> <tr> <td></td> <td> <p><strong>Мн / Mn</strong></p> </td> <td> <p><strong>ПШ / PS</strong></p> </td> <td> <p><strong>Аэ / Ae</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ан / An</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ам / Am</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ад / Ad</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ас / As</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>До нагрузки / Before exercise</strong></p> </td> <td> <p>2,52 [2,1; 2,9]</p> </td> <td> <p>1 [0,9; 1,4]</p> </td> <td> <p>9,8 [8; 11,1]</p> </td> <td> <p>9,5 [8,1; 11,1]</p> </td> <td> <p>10,4 [7,9; 11,4]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,6; 11,2]</p> </td> <td> <p>10,6 [9,6; 14]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 10 минут / After 10 minutes</strong></p> </td> <td> <p>2,89 [2,3; 3,02]</p> </td> <td> <p>1,01 [1; 1,3]</p> </td> <td> <p>10,1 [8,2; 11,6]</p> </td> <td> <p>8,1 [7,8; 10,2]</p> </td> <td> <p>12,3 [10,2; 14,8]</p> </td> <td> <p>8,9 [7,5; 10,1]</p> </td> <td> <p>8,8 [7,4; 13,9]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 20 минут / After 20 minutes</strong></p> </td> <td> <p>2,73 [2,3; 3]</p> </td> <td> <p>1,1 [0,9; 1,4]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,5; 10,9]</p> </td> <td> <p>13,4 [8,2; 19,3]</p> </td> <td> <p>14,1 [11,2; 18,3]</p> </td> <td> <p>8,1 [6,9; 9,9]</p> </td> <td> <p>9,2 [7,8; 14,1]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Критерий Фридмана / Friedman Test</strong></p> </td> <td> <p>4,8</p> </td> <td> <p>3,8</p> </td> <td> <p>2,2</p> </td> <td> <p>1,2</p> </td> <td> <p>15,6</p> </td> <td> <p>8,4</p> </td> <td> <p>5,7</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong><em>p</em></strong></p> </td> <td> <p>0,076</p> </td> <td> <p>0,149</p> </td> <td> <p>0,47</p> </td> <td> <p>0,56</p> </td> <td> <p> 0,001*</p> </td> <td> <p>0,015*</p> </td> <td> <p>0,057</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Примечание:</strong> * — p 0,05; Мн — показатель нутритивной микроциркуляции, ПШ — показатель шунтирования, Аэ — амплитуда эндотелиального компонента, Ан — амплитуда нейрогенного компонента, Ам — амплитуда миогенного компонента, Ад — амплитуда дыхательного компонента, Ас — амплитуда систолического компонента.</p> <p><strong>Note</strong>: * — p 0.05; Mn — nutritive microcirculation index, PS — shunting index, Ae — amplitude of the endothelial component, An — amplitude of the neurogenic component, Am — amplitude of the myogenic component, Ad — amplitude of the respiratory component, As — amplitude of the systolic component.</p> <p></p> <p>Динамика результатов ЛДФ после нагрузки в группе сравнения представлены в таблице 4.</p> <p></p> <p><strong>Таблица 4.</strong> <strong>Результаты лазерной допплеровской флоуметрии после нагрузки в группе сравнения (лимфедема 0 стадии)</strong></p> <p><strong>Table 4. Laser Doppler Flowmetry results after exercise in the comparison group (Stage 0 Lymphedema)</strong></p> <table> <tbody> <tr> <td></td> <td> <p><strong>Мн / Mn</strong></p> </td> <td> <p><strong>ПШ / PS</strong></p> </td> <td> <p><strong>Аэ / Ae</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ан / An</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ам / Am</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ад / Ad</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ас / As</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>До нагрузки / Before exercise</strong></p> </td> <td> <p>3,4 [2,5; 4,5]</p> </td> <td> <p>1 [0,9; 1,2]</p> </td> <td> <p>9 [8; 10,7]</p> </td> <td> <p>9,4 [6,4; 10,8]</p> </td> <td> <p>9,1 [6,1; 11,5]</p> </td> <td> <p>8,2 [4; 9,4]</p> </td> <td> <p>10,2 [7,4; 14]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 10 минут / After 10 minutes</strong></p> </td> <td> <p>3,02 [2,1; 3,9]</p> </td> <td> <p>1,3 [1,1; 1,7]</p> </td> <td> <p>9,7 [8,4; 12,3]</p> </td> <td> <p>7,8 [6,7; 10,3]</p> </td> <td> <p>8,1 [7,3; 13,7]</p> </td> <td> <p>7,6 [6,7; 9,9]</p> </td> <td> <p>11,2 [7,6; 14,5]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 20 минут / After 20 minutes</strong></p> </td> <td> <p>3,6 [2,8; 4,2]</p> </td> <td> <p>0,9 [0,7; 1,1]</p> </td> <td> <p>10,1 [9,5; 13,1]</p> </td> <td> <p>14,1 [8,9; 17,3]</p> </td> <td> <p>12,4 [10,3; 17,4]</p> </td> <td> <p>7,3 [6,1; 9,7]</p> </td> <td> <p>11,4 [7,8; 15,1]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Критерий Фридмана / Friedman Test</strong></p> </td> <td> <p>2,8</p> </td> <td> <p>2,4</p> </td> <td> <p>2,3</p> </td> <td> <p>1,5</p> </td> <td> <p>4,3</p> </td> <td> <p>12,7</p> </td> <td> <p>2,7</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong><em>p</em></strong></p> </td> <td> <p>0,221</p> </td> <td> <p>0,261</p> </td> <td> <p>0,376</p> </td> <td> <p>0,456</p> </td> <td> <p>0,113</p> </td> <td> <p>0,002*</p> </td> <td> <p>0,257</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Примечание:</strong> * — p 0,05; Мн — показатель нутритивной микроциркуляции, ПШ — показатель шунтирования, Аэ — амплитуда эндотелиального компонента, Ан — амплитуда нейрогенного компонента, Ам — амплитуда миогенного компонента, Ад — амплитуда дыхательного компонента, Ас — амплитуда систолического компонента.</p> <p><strong>Note</strong>: * — p 0.05; Mn — nutritive microcirculation index, PS — shunting index, Ae — amplitude of the endothelial component, An — amplitude of the neurogenic component, Am — amplitude of the myogenic component, Ad — amplitude of the respiratory component, As — amplitude of the systolic component.</p> <p></p> <p>Динамика результатов ЛДФ после нагрузки в контрольной группе представлены в таблице 5.</p> <p></p> <p><strong>Таблица 5.</strong> <strong>Результаты лазерной допплеровской флоуметрии после нагрузки в контрольной группе (здоровые добровольцы)</strong></p> <p><strong>Table 5. Laser Doppler Flowmetry results after exercise in the control group (Healthy Volunteers)</strong></p> <table> <tbody> <tr> <td></td> <td> <p><strong>Мн / Mn</strong></p> </td> <td> <p><strong>ПШ / PS</strong></p> </td> <td> <p><strong>Аэ / Ae</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ан / An</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ам / Am</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ад / Ad</strong></p> </td> <td> <p><strong>Ас / As</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>До нагрузки / Before exercise</strong></p> </td> <td> <p>3,6 [3,4; 4]</p> </td> <td> <p>1,3 [1; 1,5]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,6; 15]</p> </td> <td> <p>11,3 [8,5; 14,2]</p> </td> <td> <p>9,9 [8,4; 13]</p> </td> <td> <p>8,2 [6,7; 10,1]</p> </td> <td> <p>12,7 [9; 15,1]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 10 минут / After 10 minutes</strong></p> </td> <td> <p>3,9 [3,8; 4,6]</p> </td> <td> <p>1,3 [1,1; 1,7]</p> </td> <td> <p>10,1 [8,2; 11,6]</p> </td> <td> <p>16,2 [10,6; 19,2]</p> </td> <td> <p>13,5 [12,3; 16,1]</p> </td> <td> <p>9,9 [6,5; 10,8]</p> </td> <td> <p>11,2 [7,6; 14,5]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Через 20 минут / After 20 minutes</strong></p> </td> <td> <p>3,5 [2,9; 4,5]</p> </td> <td> <p>0,9 [0,7; 1,1]</p> </td> <td> <p>9,9 [7,5; 10,9]</p> </td> <td> <p>13,4 [10,6; 18,1]</p> </td> <td> <p>12,3 [9,4; 14,4]</p> </td> <td> <p>8,9 [6,1; 9,8]</p> </td> <td> <p>11,4 [7,8; 15,1]</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong>Критерий Фридмана / Friedman Test</strong></p> </td> <td> <p>3,2</p> </td> <td> <p>2,4</p> </td> <td> <p>2,2</p> </td> <td> <p>4</p> </td> <td> <p>6,8</p> </td> <td> <p>3</p> </td> <td> <p>2,7</p> </td> </tr> <tr> <td> <p><strong><em>p</em></strong></p> </td> <td> <p>0,193</p> </td> <td> <p>0,261</p> </td> <td> <p>0,47</p> </td> <td> <p>0,135</p> </td> <td> <p>0,036*</p> </td> <td> <p>0,223</p> </td> <td> <p>0,257</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Примечание:</strong> * — p 0,05; Мн — показатель нутритивной микроциркуляции, ПШ — показатель шунтирования, Аэ — амплитуда эндотелиального компонента, Ан — амплитуда нейрогенного компонента, Ам — амплитуда миогенного компонента, Ад — амплитуда дыхательного компонента, Ас — амплитуда систолического компонента.</p> <p><strong>Note</strong>: * — p 0.05; Mn — nutritive microcirculation index, PS — shunting index, Ae — amplitude of the endothelial component, An — amplitude of the neurogenic component, Am — amplitude of the myogenic component, Ad — amplitude of the respiratory component, As — amplitude of the systolic component.</p> <p></p> <p>В исследовании обнаружено существенное снижение нутритивного кровотока у пациенток с клиническими проявлениями лимфедемы по сравнению как со здоровыми добровольцами, так и с пациентками с признаками субклинической стадии лимфедемы. Данный результат соотносится с данными зарубежных исследователей, выявляющих важную роль ишемизации тканей в процессе ремоделирования сосудистой сети и подкожно-жировой клетчатки при лимфедеме [15]. Перспективным направлением дальнейших исследований является обнаруженное снижение нейрогенного компонента у пациенток с лимфедемой 0 стадии. Учитывая малое количество методов, направленных на раннюю диагностику лимфедемы, возможно дальнейшее изучение нейрогенного компонента микроциркуляции как одного из маркеров доклинической диагностики.</p> <p>Также обращает на себя внимание значимое повышение дыхательного компонента регуляции микрососудистого тонуса в группе пациенток с ПМЛК I–II стадии. Можно предположить, что при развитии клинически выраженной лимфедемы возникает сопряженная перегрузка венозного звена микроциркуляторного русла. Кроме этого, нельзя не учитывать возможные наложение ЛДФ-сигнала от лимфатических сосудов на дыхательные флаксомоции внутри низких частот [16].</p> <p>Микрососудистая реакция на физическую нагрузку существенно отличалась в различных группах. В группе пациенток с ПМЛК отмечалось значимое повышение амплитуд медленноволновых компонентов регуляции кровотока, в частности, повышение миогенного компонента. Данный параметр отражает сопротивление на уровне прекапиллярного сфинктера, а его повышение после нагрузки может указывать на интенсификацию нутритивного кровотока. Дилатация резистивных сосудов в постнагрузочном периоде носит физиологический характер и обнаружена также в группе здоровых добровольцев — она связана с выработкой вазодилатирующих метаболитов [17] работающими мышцами и подавлением симпатически опосредованной вазоконстрикции [18].</p> <p>Учитывая важную роль тканевой гипоксии в развитии и прогрессировании фиброзных изменений при лимфедеме [19], полученный результат может указывать на потенциальную пользу нагрузок с отягощением для профилактики ремоделирования тканей.</p> <p>Реакция венозного и лимфатического звена микроциркуляции на физическую нагрузку у пациенток также доказывает безопасность силовых упражнений. Обращает на себя внимание значимое снижение дыхательного компонента, что указывает на снижение давления в венулярном звене. Полученный результат может быть связан как с активацией работы «мышечной помпы» во время выполнения упражнений с отягощением, так и с усилением сокращений гладкомышечных клеток лимфатических и венозных сосудов на фоне возрастания преднагрузки на них [20]. Таким образом, несмотря на интенсификацию кожного кровотока после тренировки, не было обнаружено признаков венозного застоя в микроциркуляторном русле у пациенток с ПМЛК.</p> <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> <p>Тренировки с отягощением у пациенток с ПМЛК способствуют улучшению функционирования микроциркуляторного русла в раннем постнагрузочном периоде за счет интенсификации нутритивного кровотока и уменьшения давления в резорбтивном звене микроциркуляторного русла. Полученные результаты подтверждают безопасность и потенциальную пользу силовых нагрузок для данной категории пациенток, что может способствовать разработке новых реабилитационных стратегий. Дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения и расширенной выборкой позволят уточнить долгосрочные эффекты силовых тренировок, углубить понимание патогенетических механизмов прогрессирования лимфедемы, а также определить оптимальные параметры нагрузки.</p> <h3>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ</h3> <p><strong>Конфликт интересов.</strong> Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.</p> <p><strong>Этическое утверждение. </strong>Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 года.<strong> </strong>Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург, Россия) (протокол № 05112019 от 11.11.2019).</p> <p><strong>Информированное согласие. </strong>Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.</p> <p><strong>Доступ к данным.</strong> Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.</p> <h3>ADDITIONAL INFORMATION</h3> <p><strong>Funding. </strong>This work was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation (Agreement No. 075-15-2022-301 dated 20.04.2022).</p> <p><strong>Disclosure. </strong>The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.</p> <p><strong>Ethics Approval. </strong>The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki.<strong> </strong>The study was approved by the Local Ethics Committee of the Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia. Protocol No. 05112019 dated 11.11.2019.</p> <p><strong>Informed Consent for Publication.</strong> Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information.</p> <p><strong>Data Access Statement.</strong> The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.</p>1.Naoum G.E., Roberts S., Brunelle C.L., et al. Quantifying the impact of axillary surgery and nodal irradiation on breast cancer-related lymphedema and local tumor control: long-term results from a prospective screening trial. J Clin Oncol. 2020; 38(29): 3430–3438. https://doi.org/10.1200/JCO.20.004592.Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018; 68(6): 394–424. https://doi.org/10.3322/caac.214923.Fu M.R., Axelrod D., Cleland C.M., et al. Symptom report in detecting breast cancer-related lymphedema. Breast Cancer. Dove Med Press. 2015; 7: 345–352. https://doi.org/10.2147/BCTT.S878544.Ahmed R.L., Prizment A., Lazovich D., et al. Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: the Iowa Women’s Health Study. J Clin Oncol. 2008; 26: 5689–5696. https://doi.org/10.1200/JCO.2008.16.47315.McLaughlin S.A., Brunelle C.L., Taghian A. Breast Cancer-Related Lymphedema: Risk Factors, Screening, Management, and the Impact of Locoregional Treatment. J Clin Oncol. 2020; 38(20): 2341–2350. https://doi.org/10.1200/JCO.19.028966.Gilham L. Lymphoedema and physiotherapists: control not cure. Physiotherapy. 1994; 80: 835–843. https://doi.org/10.1016/S0031-9406(10)60164-27.Harris S.R., Niesen-Vertommen S.L. Challenging the myth of exercise-induced lymphedema following breast cancer: a series of case reports. J Surg Oncol. 2000; 74(2): 95–98. https://doi.org/10.1002/1096-9098(200006)74:2<95::AID-JSO3>3.0.CO;2-Q8.Ahmed R.L., Thomas W., Yee D., Schmitz K.H. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2006; 24(18): 2765–2772. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.03.67499.Hasenoehrl T., Palma S., Ramazanova D., et al. Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020; 28(8): 3593–3603. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05521-x10.Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. Москва. 2013. Вестник восстановительной медицины. 2014; 13(5): 68–84. [Ermoshchenkova M.V. Filonenko E.V., Zikiryakhodzhaev A.D. Federal clinical recommendations diagnosis and treatment of postmastectomy syndrome. Moscow. 2013. Journal of Restorative Medicine and Rehabilitation. 2014; 13(5): 68–84 (In Russ.).]11.Laughlin M.H., Davis M.J., Secher N.H., et al. Peripheral circulation. Compr Physiol. 2012; 2(1): 321–447. https://doi.org/10.1002/cphy.c10004812.Simmons G.H., Wong B.J., Holowatz L.A., Kenney W.L. Changes in the control of skin blood flow with exercise training: where do cutaneous vascular adaptations fit in? Exp Physiol. 2011; 96(9): 822–828. https://doi.org/10.1113/expphysiol.2010.05617613.Hurley D.M., Williams E.R., Cross J.M., et al. Aerobic Exercise Improves Microvascular Function in Older Adults. Med Sci Sports Exerc. 2019; 51(4): 773–781. https://doi.org/10.1249/MSS.000000000000185414.Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020; 53(1): 3–19.15.Jiang X., Tian W., Kim D., et al. Hypoxia and Hypoxia-Inducible Factors in Lymphedema. Front Pharmacol. 2022; 13: 851057. https://doi.org/10.3389/fphar.2022.85105716.Ладожская-Гапеенко Е.Е., Бубнова Н.А., Ерофеев Н.П. и др. Диагностика лимфедермы нижних конечностей при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2011; 10(1): 20–28. https://doi.org/10.24884/1682-6655-2011-10-1-20-28 [Ladozhskaya-Gapeenko E.E., Bubnova N.A., Erofeev N.P., et al. Diagnostics of lymphedema of low extremities by method of laser doppler flowmetry. Regional blood circulation and microcirculation. 2011; 10(1): 20–28. https://doi.org/10.24884/1682-6655-2011-10-1-20-28 (In Russ.).]17.Thomas S.D., Carter H.H., Jones H., et al. Acute impact of aerobic exercise on local cutaneous thermal hyperaemia. Microvasc Res. 2023; 146: 104457. https://doi.org/10.1016/j.mvr.2022.10445718.Koller A., Laughlin M.H., Cenko E., et al. Functional and structural adaptations of the coronary macro- and microvasculature to regular aerobic exercise by activation of physiological, cellular, and molecular mechanisms: ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation position paper. Cardiovasc Res. 2022; 118(2): 357–371. https://doi.org/10.1093/cvr/cvab24619.Wilting J., Felmerer G., Becker J. Control of the extracellular matrix by hypoxic lymphatic endothelial cells: Impact on the progression of lymphedema? Dev Dyn. 2023; 252(2): 227–238. https://doi.org/10.1002/dvdy.46020.Hong J., Park Y. Microvascular Function and Exercise Training: Functional Implication of Nitric Oxide Signaling and Ion Channels. Pulse (Basel). 2024; 12(1): 27–33. https://doi.org/10.1159/000538271